חור מקולארי

חור מקולרי מלא: חור במרכז הרשתית

חור מקולרי (Macular hole) הינו חור קטן המתפתח במרכז המקולה. המקולה היא האזור המרכזי של הרשתית, כאשר אזור מרכז המקולה שגודלו כראש סיכה, ניקרא פוביאה. אזור המקולה, ובמיוחד הפוביאה שבמרכזה, הינו עשיר ביותר בקולטני ראית היום הרגישים לצבעים (מדוכים, או cones באנגלית), והוא האחראי לראיה המדוייקת המאפשרת מטלות כגון קריאה, צפיה בסרט או נהיגה וכן לראית הצבעים. שאר איזורי הרשתית עשירים יותר בקולטני ראיה רגישים לאור (קנים, או rods באנגלית), המאפשרים לנו את ראית הלילה ואת שדה הראיה שלצדדינו, אולם המקולה היא החשובה יותר בחיי היום-יום שלנו. לכן, כשנוצר חור במרכז המקולה, נפגעת מאד איכות הראיה ואיתה איכות החיים. חור מקולרי היא מחלה נדירה יחסית, השכיחה יותר בקרב בני 50-60, ובעיקר בקרב נשים. הופעה של חור מקולרי בעין אחת מהווה סיכון מסוים להופעת בעיה דומה בעין השנייה עם השנים.

 רשתית עם חור מקולרי

רשתית עם חור מקולרי

רשתית עם מקולה תקינה

רשתית עם מקולה תקינה

מה הסיבה להיווצרות חור מקולרי ?

הסיבה להופעת חור מקולרי אינה ידועה לחלוטין. הסברה המקובלת כיום היא שהחור המקולרי נוצר ממשיכה של הזגוגית, שהיא גוף דמוי ג'לי שקוף הממלא את מרבית נפח העין. הזגוגית עשויה בעיקר ממים (כ 99% מנפחה) וסיבים מיקרוסקופיים קטנים אשר קשורים לפני הרשתית. המים והסיבים קשורים ביניהם במעין דבק ביולוגי. בשלב מסוים בחיים, עוברת הזגוגית שינוי: הקשר בין המים לסיבים מתחיל להתנקתק, המים יוצרים מעין כיסים מלאים במים חופשיים, ונפח הזגוגית מתחיל לקטון. בעקבות כך, חלה התנתקות בין הזגוגית לבין הרשתית. תהליך זה נקרא היפרדות אחורית של הזגוגית (ובאנגלית: Posterior Vitreous Detachment , או PVD ). בדרך כלל, ההתנתקות עוברת בשלום, וללא כל השפעה שלילית על העין פרט להופעה של נקודות שחורות או “זבובים” הזזים עם תנועת העין. בעיניים מסוימות, מסיבה שאינה ידועה, ההתנתקות אינה תקינה, והזגוגית נאחזת ברשתית בחזקה. הקשרים החזקים בין הזגוגית לרשתית, גורמים למשיכת פני הרשתית מהמרכז לכיוון ההקף. כוחות משיכה החוצה ממרכז הרשתית גורמים להתרחקות התאים במרכז הרשתית זה מזה, דבר המוביל ליצירת החור המקולרי. חור מקולרי מלא יכול להתפתח גם באנשים הסובלים מקוצר ראיה (מיופיה) גבוה ,וגם לאחר חבלה קהה בעין. בנוסף לחור מקולרי מלא, ישנם גם חורים מקולריים חלקיים (למלאריים) וכמו כן גם דמוי חור (פסאודו-חור). ההתייחסות לסוגי חורים אלה הינה שונה. במאמר זה מתוארות ההשפעות, צורת ההווצרות וצורת הטיפול בחור מקולרי מלא.

איזו פגיעה בראיה נגרמת ע"י החור המקולרי?

ההתפתחות של חור מקולרי הינה הדרגתית, וישנם כמה שלבי התפתחות עד להופעת החור המלא. רק בשלב החור המלא מקובל לבצע טיפול (ניתוח), כפי שיוסבר בהמשך. בהתאם להתפתחותו של החור המקולרי המלא, גם הפגיעה בראיה הנגרמת עקב החור המקולרי מופיעה בדרך כלל בהדרגה. בשלב הראשון מתלוננים החולים עם חור מקולרי על הפרעה קלה בראיה, קושי בקריאה ולעתים על עיוות הראיה (ראיה של קוים ישרים כעקומים, או כשבורים). בדרך כלל ההפרעה מחמירה בתוך כמה שבועות עד מספר חודשים, ועלולה להגיע למצב של פגיעה משמעותית בראיה המרכזית. חשוב עם זאת לציין שהמצב לא גורם לעיוורון מוחלט של העין ושדה הראיה ההיקפי נשאר תקין גם אם לא מטפלים בחור המקולרי.

כיצד נעשה איבחון של חור מקולרי?

אבחון חור מקולרי נעשה בעת בדיקה על ידי רופא עיניים, לאחר הרחבת האישונים. לכן, כאשר ישנן תלונות על רקע חור מקולרי, מומלץ להיבדק על ידי רופא עיניים מנתח רשתית. בדיקת העזר העיקרית העוזרת למנתח הרשתית להעריך את החור המקולרי היא בדיקת ה-OCT. בדיקת OCT הינה צילום סריקה של שכבות הרשתית השונות באמצעות קרן לייזר מיוחדת (שאינה גורמת לתופעות לוואי כלשהם) המאפשרת הדגמה של החור המקולרי. ע"פ ממצאי ה OCT, ניתן לקבוע באיזה סוג של חור מקולארי מדובר ומהו שלב התפתחותו.

בדיקת OCT המדגימה חור מקולרי פתוח

בדיקת OCT המדגימה חור מקולרי פתוח

בדיקת OCT של רשתית תקינה

בדיקת OCT של רשתית תקינה

 

כיצד ניתן לסגור את החור?

כאשר מדובר בתחילת התהליך של היווצרות החור, תיתכן סגירה עצמונית של החור בחלק מהמיקרים. בחלק אחר מהמיקרים, בהם החור קיים אך עדין קטן, ישנו טיפול הניתן בזריקה לתוך הזגוגית (בהרדמה מקומית). החומר המוזרק ניקרא ג'טריאה (Jetrea), והוא אושר לשימוש בארה"ב ובאירופה אך עדין לא בארץ. Jetrea הוא חומר ביולוגי ששמו הרפואי הוא אוקריפלסמין (Ocriplasmin). החומר מוזרק לחלל הזגוגית ומשרה היפרדות זגוגית. הג'טראה גורמת לפירוק הקשר בין הזגוגית לרשתית וכך משחררת את המשיכה המזיקה של הזגוגית. בניסויים קליניים נמצא כי בכ 40% מהחולים עם חור מקולרי התחלתי שטופלו בזריקות Jetrea לעין, החור נסגר והם לא נזקקו לטיפול בניתוח לתיקון חור מקולרי.

על איזה ניתוח מדובר?

בשלבים המאוחרים יותר של התפתחות החור, כשהחור כבר מלא וגדול יותר, יש כבר צורך בניתוח רשתית הנקרא כריתת זגוגית או ויטרקטומיה. ניתוח הויטרקטומיה נעשה היום בהרדמה מקומית ברובם הגדול של המיקרים. במהלך הניתוח מכניס המנתח מכשירים עדינים לעין באמצעות 3 חתכים קטנים שקוטרם כחצי מ"מ: מבעד לאחד החתכים מוזלפים לעין נוזלים מתאימים שממלאים את מקום הזגוגית, מבעד לשני מוחדרת צינורית תאורה ומבעד לפתח השלישי מוכנסים לעין מכשירי הניתוח השונים. בגמר הניתוח הפתחים נסגרים מאליהם, לרוב ללא כל צורך בתפרים. לאחר הניתוח לא צפויים כאבים חזקים. בעיקר מורגשת אי נוחות שחולפת לאחר מספר ימים.

ניתוח ויטרקטומיה: נראים שלושת הפתחים המבוצעים בדופן העין והמכשירים המוחדרים דרכם לעין. הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה מקומית ואינו כרוך בכאבים

ניתוח ויטרקטומיה: נראים שלושת הפתחים המבוצעים בדופן העין והמכשירים המוחדרים דרכם לעין. הניתוח מבוצע לרוב בהרדמה מקומית ואינו כרוך בכאבים

במהלך הניתוח מוציאים את ג'ל הזגוגית בשלמותו באמצעות מכשיר חיתוך ושאיבה. לאחר מכן, באמצעות מלקחיים עדינות, מקלפים שכבה עדינה ודקה הקרויה ILM מעל פני הרשתית. הוצאתה של שכבה זו משפרת את סיכויי סגירת החור המקולרי. בגמר הניתוח מוכנס לעין גז מיוחד שנותר בעין למשך כשבוע עד שבועיים (הוא נספג מעצמו). עם ספיגת הגז, העין מתמלאת בנוזל הלשכה השקוף (ראה בפרק על מבנה העין ותיפקודה) המחליף את רקמת הזגוגית. הגז עוזר גם הוא לתהליך סגירת החור. בימים הראשונים לאחר הניתוח, כשהעין מלאה בגז, המטופל מתבקש להקפיד על תנוחת שכיבה על הבטן או בישיבה עם ראש מורכן לפנים כדי לעזור לגז לפעול את פעולתו על החור ולהבטיח תנאים מיטביים לסגירתו של החור המקולארי. בעבר היה נהוג לבקש מהמטופל לשכב כך שבוע. כיום, מרבית המנתחים מסתפקים בהמלצה לשכיבה על הבטן למשך 3-4 ימים בלבד. קיים כסא מיוחד שניתן להשיגו בשכירות מעמותת "יד שרה", העוזר לשבת בתנוחה במתאימה לאחר הניתוח. בתקופה בה הגז ממלא את חלל הזגוגית, הראיה בעין תיהיה ירודה מאד שכן הגז מסתיר את הראות. לאחר שהגז נספג והעין מתמלאת בנוזל הלישכה השקוף, חוזרת יכולת הראיה של העין. לאחר ניתוח בו מושאר בעין גז, חל איסור לטוס ולנסוע למקומות גבוהים מחשש לעלית לחץ תוך עיני, דבר העלול לגרום לכאבים ואף לנזק בלתי הפיך לרשתית.

קילוף שכבת ה ILM בעזרת מלקחיים עדינות. שכבת ה ILM נצבעה בצבע כחול מיוחד לצורך הבלטתה.

קילוף שכבת ה ILM בעזרת מלקחיים עדינות. שכבת ה ILM נצבעה בצבע כחול מיוחד לצורך הבלטתה.

תנוחה נכונה לאחר הניתוח עם פנים המופנות מטה

תנוחה נכונה לאחר הניתוח עם פנים המופנות מטה

מהם הסיבוכים של הניתוח?

הסיבוך השכיח ביותר של הניתוח הינו התפתחות מהירה יותר של קטרקט בעין המנותחת. הדבר יכול להביא לצורך בניתוח קטרקט תוך כמה חודשים לאחר ניתוח הרשתית. לעיתים, במיקרים מתאימים, אפשר לשלב את שני הניתוחים ולעשות את ניתוח הקטרקט ביחד עם ניתוח הרשתית. ניתוח הקטרקט הינו ניתוח קצר ולרוב קל יותר לעומת ניתוח הרשתית. סיבוכים אפשריים נוספים אך נדירים יחסית הינם: זיהום תוך עיני, דימומים, קרעים והפרדות רשתית ואי סגירת החור המקולרי.

מהן תוצאות הניתוח מבחינת הראיה?

ניתוח רשתית (ויטרקטומיה) הוא ניתוח עדין והצלחתו תלויה במספר גורמים. עם זאת, כיום, שיעור ההצלחה האנטומית בניתוח מגיע ליותר מ90% מהמקרים. המשמעות היא שבמרבית העיניים הסובלות מחור מקולרי, ניתן כיום להחזיר את מצב מרכז הראיה לקדמותו. לאחר הניתוח (ולעתים רק לאחר ניתוח הקטרקט שנעשה מספר חודשים לאחר ניתוח הרשתית), רוב המנותחים חשים שיפור משמעותי בחדות הראיה ובתפקודי הראיה של העין המנותחת. השיפור חל באופן הדרגתי במשך מספר חודשים לאחר הניתוח. יחד עם זאת, במקרים רבים חדות הראיה לא חוזרת להיות כפי שהייתה לפני הופעת החור המקולרי, ויש מידה מסוימת של ירידה בחדות ואיכות הראיה. נראה שאחד הגורמים המשפיעים על השיפור בראיה הוא פרק הזמן העובר בין היווצרות החור לבין מועד הניתוח לתיקונו. נמצא, כי חולים שעברו ניתוח בפרק זמן העולה על 6 חודשים מאז היווצרות החור המקולרי, צפויים לשיפור קטן יותר בראיה מחולים שנותחו קודם לכן. לפיכך, מומלץ במצבים אלו להיבדק בהקדם על ידי מנתח רשתית ובמידת הצורך לעבור ניתוח בהקדם.